Αφαίρεση Λεμφαδένων Λαιμού – Λεμφαδενικός Καθαρισμός Τραχήλου

Ο καρκίνος θυρεοειδούς (κυρίως θηλώδους και μυελοειδούς τύπου) μπορεί να διασπάσει την κάψα (περίβλημα) του θυρεοειδούς αδένα και να επεκταθεί στη γειτονική ανατομική περιοχή. Μέσω ενός δικτύου λεμφαγγείων, τα νεοπλασματικά κύτταρα μπορούν να διασπαρθούν, αρχικά στους κοντινούς προς τον θυρεοειδή λεμφαδένες (κεντρικούς) και, στη συνέχεια, στους πιο απομακρυσμένους λεμφαδένες του τραχήλου (πλάγιους). Τότε υπάρχει η ανάγκη για καθαρισμό (αφαίρεση) των λεμφαδένων, οι οποίοι θα σταλούν για ιστολογική εξέταση.

Δυστυχώς, στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων, ο ασθενής δεν αισθάνεται απολύτως κανένα προειδοποιητικό σύμπτωμα. Επίσης, στην πλειονότητα, δεν παρατηρούνται ορατές διογκώσεις στο λαιμό. Επομένως η κλινική ψηλάφηση, αλλά κυρίως το υπερηχογράφημα, θα μας δώσουν τις απαιτούμενες πληροφορίες.

Το υπερηχογράφημα είναι η απαραίτητη προεγχειρητική εξέταση του ασθενούς, την οποία πρέπει να έχει ο χειρουργός. Συνήθως, στις τελευταίες σειρές της γνωμάτευσης του υπερήχου θυρεοειδούς, ο ακτινολόγος, μας πληροφορεί για το εάν βλέπει ύποπτους παθολογικά διογκωμένους λεμφαδένες ή όχι.

Ένας ύποπτος λεμφαδένας μπορεί να παρακεντηθεί και η κυτταρολογική του εξέταση να μας πληροφορήσει, εάν έχει ή όχι καρκινική διήθηση. Είναι πολλές, ωστόσο, οι περιπτώσεις, που η ύποπτη και μόνο υπερηχογραφική εικόνα λεμφαδένων, οδηγούν απευθείας στην επέμβαση, χωρίς την ανάγκη παρακέντησης.

Σε περιπτώσεις επιβεβαιωμένης κακοήθειας θυρεοειδούς, επιλέγουμε προαιρετικά, επιπρόσθετη υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων, σε επιλεγμένους, εξειδικευμένους συνεργάτες ακτινοδιαγνώστες (συνεννόηση με τη Γραμματεία μας).

Ο χειρουργός ενδοκρινών αδένων οφείλει να καθαρίσει την ανατομική περιοχή από ό,τι υπάρχει σε κυτταρολιπώδη ιστό και λεμφαδένες. Η εξέταση αυτού του υλικού στο μικροσκόπιο θα μας αναδείξει εάν και πόσοι και ποιοι από αυτούς τους λεμφαδένες ήταν τελικά μεταστατικοί. Είναι αυτονόητο, πως δεν υπάρχουν επιπτώσεις από την αφαίρεση λεμφαδένων λαιμού που είναι φυσιολογικοί στον ανθρώπινο οργανισμό.

Διακρίνουμε δύο τύπους επεμβάσεων, τον:

• κεντρικόλεμφαδενικό καθαρισμό
• πλάγιολεμφαδενικό καθαρισμό (ετερόπλευρο ή αμφοτερόπλευρο)

Ο λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (κατά βάση ο πλάγιος) είναι ο δυσκολότερος τύπος χειρουργικής επέμβασης στον τράχηλο. Ο εξειδικευμένος χειρουργός πρέπει με ιδιαίτερη προσοχή και λεπτούς χειρουργικούς χειρισμούς να αφαιρέσει τους λεμφαδένες, οι οποίοι βρίσκονται στην κυριολεξία “μπλεγμένοι”, ανάμεσα σε πολύτιμες για τον οργανισμό μας ανατομικές δομές. Έτσι, πρέπει από τη μια να γίνει ένας ριζικός χειρουργικός καθαρισμός, ενώ, από την άλλη, πρέπει προσεκτικά να διαφυλαχθούν σημαντικές ευγενείς δομές του τραχήλου, όπως οι παραθυρεοειδείς αδένες, τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα, οι καρωτίδες αρτηρίες, οι έσω σφαγίτιδες φλέβες, ο μείζων θωρακικός πόρος αριστερά, ο ελάσσων δεξιά και σημαντικά νεύρα, όπως το πνευμονογαστρικό, το φρενικό, το υπογλώσσιο, το παραπληρωματικό, το βραχιόνιο πλέγμα και το αυχενικό πλέγμα.

Σαφέστατα, ένας λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου, θα πρέπει ιδανικά να πραγματοποιηθεί από εξειδικευμένο χειρουργό ενδοκρινών αδένων.

Αφενός, διότι βασικός στόχος είναι ένας ολοκληρωμένος, ριζικός καθαρισμός της κακοήθους νόσου (ογκολογικός χαρακτήρας της επέμβασης). Αφετέρου, διότι πρέπει να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα σοβαρών, αναφερόμενων βιβλιογραφικά, επιπλοκών, όπως αιμάτωμα, τραυματισμός νεύρων, κάκωση τραχείας-οισοφάγου, τραυματισμός παραθυρεοειδών, πνευμοθώρακας, εμβολή αέρα, χυλώδες συρίγγιο, φλεγμονή χειρουργικού τραύματος και νέκρωση δερματικών κρημνών.

Στον κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου, ισχύει ό,τι και στην απλή ολική θυρεοειδεκτομή. Στον πλάγιο λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου, που είναι μία πολλαπλάσια δύσκολη επέμβαση, μπορεί να υπάρχουν κάποιες διαφοροποιήσεις. Η αναισθησία είναι φυσικά ολική και είναι ασφαλής. Η διάρκεια της επέμβασης, μπορεί να είναι από 3 ώρες ή ακόμη πιο πολύωρη, ανάλογα με την έκταση της νόσου και τις εγχειρητικές δυσκολίες του κάθε ασθενούς. Η χειρουργική τομή θα είναι σαφέστερα κάπως μεγαλύτερη και θα εκτείνεται κατά τρόπο, ώστε να επιτρέπει, από τη μια, στον χειρουργό, να έχει ανατομικά πρόσβαση στους ύποπτους λεμφαδένες και, από την άλλη, να έχει το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα κατά την επούλωσή της. Η πιθανότητα να τοποθετηθεί σωληνάκι παροχέτευσης (σε αντίθεση με ό,τι κάνουμε στις απλές θυρεοειδεκτομές) είναι αυξημένη, αλλά αυτό αφαιρείται (χωρίς πόνο) συνήθως 1-2 ημέρες μετά. Το ενδεχόμενο μετάγγισης αίματος είναι εξαιρετικά σπάνιο.

Μετά το χειρουργείο, ο ασθενής ομιλεί, σιτίζεται ελαφρά και κινητοποιείται, την ίδια ημέρα. Δεν υπάρχει ιδιαίτερος πόνος, οπότε συνήθως χορηγούμε απλή παρακεταμόλη (Depon), για την οποία, για τους περισσότερους, δεν υπάρχει ανάγκη συνέχισης στο σπίτι. Η διάρκεια νοσηλείας, στη μεγάλη πλειοψηφία, είναι μία με δύο ημέρες.

Η εγχείρηση λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου είναι μία ογκολογική επέμβαση, κατά την οποία ο κύριος και θεμελιώδης στόχος του χειρουργού, είναι η ριζικότητα του καθαρισμού. Η καθημερινή μας προσπάθεια είναι πρωτίστως να επιτυγχάνουμε τον ανωτέρω στόχο, φροντίζοντας, με εξίσου μεγάλο ενδιαφέρον, και τα «δευτερεύοντα» στοιχεία, όπως το καλύτερο δυνατό αισθητικό αποτέλεσμα και την χωρίς πόνο, γρήγορη ανάρρωση του ασθενούς μας. Αυτό επιτυγχάνεται με το να αξιοποιούνται στοιχεία και αρχές της μικροεπεμβατικής τεχνικής (minimal invasive surgery), χωρίς να είναι σε βάρος της ριζικότητας.

Ενδελεχής προεγχειρητική υπερηχογραφική χαρτογράφηση του τραχήλου, με συχνά απεικονιστικό επανέλεγχο, στη χειρουργική αίθουσα, (portable sonography), δίνει τις πληροφορίες για έναν πιο πλήρη, επιτυχή λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου, σε περίπτωση κακοήθειας.

Μέγιστη χειρουργική ακρίβεια και αποτελεσματικότητα στον καθαρισμό επιτυγχάνεται με τις ραδιοσυχνότητες (radiofrequency) και υπερηχητικές ακτίνες (Ultracision), αντί για το παραδοσιακό νυστέρι. Με τον ανωτέρω σύγχρονο εξοπλισμό διατομής, εκτός από την πιο ολοκληρωμένη αφαίρεση των μεταστατικών λεμφαδένων, ο χειρουργός πετυχαίνει καλύτερη αιμόσταση και λιγότερο μετεγχειρητικό άλγος.

Επίσης, η διασφάλιση της ομιλίας του ασθενούς επιτυγχάνεται με τη χρήση νευροδιεγέρτη (neuromonitoring). Είναι η πλέον επαναστατική και εντυπωσιακά χρήσιμη τεχνική, που προειδοποιεί τον χειρουργό και προστατεύει, με υψηλό βαθμό ασφάλειας, τον ασθενή από προβλήματα με τις φωνητικές χορδές. Στους πλάγιους λεμφαδενικούς καθαρισμούς, αποκαλύπτεται ανατομικά η πορεία, όχι μόνο των λαρυγγικών αλλά και των πνευμονογαστρικών νεύρων, έχοντας ο χειρουργός μία πιο ολοκληρωμένη εικόνα, για την προστασία των φωνητικών χορδών.

Στο Κέντρο μας, εφαρμόζουμε είτε την κατ’ επίκληση (μεμονωμένη) νευροδιέγερση είτε τη συνεχή νευροδιέγερση. Στη δεύτερη, έχουμε συνεχή καταγραφή του σήματος των νεύρων για τις φωνητικές χορδές, καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης.

Η χρήση βιντεοσκοπικού monitoring (Video-laryngoscopy) για τον έλεγχο της κινητικότητας των φωνητικών χορδών, μας προσφέρει μία ακόμη δικλείδα ασφαλείας για την ακεραιότητά τους.

Στο ιδιαίτερα απαιτητικό χειρουργείο του λεμφαδενικού καθαρισμού, ειδικός εξοπλισμός με μεγενθυντικούς φακούς ακριβείας (surgical loops), δίνουν στο χειρουργό ένα πιο λεπτομερές χειρουργικό πεδίο. Ειδική, μάλιστα, ενδελεχής εγχειρητική παρασκευή, κάποιες φορές με προσπάθεια σήμανσής τους, στοχεύει στον έλεγχο και τη διαφύλαξη των γειτονικών παραθυρεοειδών αδένων.

Η τομή πραγματοποιείται με ιδιαίτερη φροντίδα, σε φυσική πτυχή του δέρματος στον τράχηλο, ώστε να ακολουθεί τις γραμμές του λαιμού και να εξασφαλίζεται άριστο αισθητικό αποτέλεσμα. Δεν απαιτείται αφαίρεση ραμμάτων, καθώς εφαρμόζεται τεχνική που επιτρέπει πλαστική αποκατάσταση του τραύματος στο τέλος της επέμβασης.

Η τεχνική αυτή έχει εξελιχθεί σημαντικά από τον κ. Καρβούνη, με στόχο να ελαχιστοποιείται η ορατότητα της ουλής, χωρίς να τίθεται σε κίνδυνο η ριζικότητα της επέμβασης. Επιπλέον, συστήνονται ειδικά δερματολογικά σκευάσματα που ενισχύουν την ανάπλαση του δέρματος και συμβάλλουν σε ένα λεπτό, δυσδιάκριτο σημάδι ή και καθόλου ορατή ουλή, ανάλογα με τον τύπο επιδερμίδας και την επούλωση.

Η ανάρρωση μετά τη θυρεοειδεκτομή είναι συνήθως ταχεία και χωρίς έντονο μετεγχειρητικό πόνο. Πολλοί ασθενείς επιστρέφουν στις επαγγελματικές τους υποχρεώσεις εντός λίγων ημερών από το εξιτήριο, ειδικά αν πρόκειται για εργασία χωρίς σωματική καταπόνηση.

Ανάλογα με τη φύση του επαγγέλματος και τις προσωπικές ανάγκες, ενδέχεται να ζητηθεί αναρρωτική άδεια. Σε αυτή την περίπτωση, η διάρκεια της αποχής από την εργασία καθορίζεται σε συνεννόηση με τον ιατρό, ώστε να εξασφαλιστεί η πλήρης ασφάλεια και άνεση του ασθενούς κατά την επιστροφή του στην καθημερινότητα.

Αν μετά την επέμβαση η ιστολογική εξέταση επιβεβαιώσει την παρουσία κακοήθων λεμφαδένων, αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα κάτι ανησυχητικό. Ο πιο συχνός τύπος καρκίνου του θυρεοειδούς, ο θηλώδης, είναι γενικά ιδιαίτερα ιάσιμος και ανταποκρίνεται εξαιρετικά καλά στη θεραπεία, ακόμη και όταν υπάρχει λεμφαδενική συμμετοχή.

Η ανάγκη για συμπληρωματική χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου (131Ι) αξιολογείται σε συνεργασία με τον θεράποντα ενδοκρινολόγο, με βάση τα ευρήματα της ιστολογικής ανάλυσης και άλλους προγνωστικούς δείκτες. Σε αρκετές περιπτώσεις, συνιστάται η λήψη ραδιενεργού ιωδίου σε μορφή χαπιού, χωρίς να απαιτείται χημειοθεραπεία ή ακτινοβολία, όπως σε άλλους τύπους καρκίνου.

Η αγωγή αυτή συνοδεύεται από σπινθηρογραφικό έλεγχο και ορισμένες απλές προφυλάξεις, όπως αποφυγή στενής επαφής με εγκύους και βρέφη για λίγες ημέρες. Σε άλλες, σπανιότερες μορφές όπως το μυελοειδές καρκίνωμα, η θεραπευτική προσέγγιση εξατομικεύεται.

Το πιο σημαντικό βήμα, ωστόσο, παραμένει η έγκαιρη και ριζική χειρουργική αφαίρεση του όγκου. Αυτή αποτελεί τη θεμελιώδη βάση για την επιτυχή αντιμετώπιση κάθε κακοήθειας στον θυρεοειδή αδένα.

Η διαδικασία προετοιμάζεται με τρόπο ώστε να ελαχιστοποιηθεί κάθε ταλαιπωρία για τον ασθενή, εξασφαλίζοντας παράλληλα υψηλό επίπεδο ιατρικής φροντίδας. Με τη συνεργασία του έμπειρου ιατρικού μας επιτελείου, προσεγγίζουμε κάθε περιστατικό εξατομικευμένα, με πλήρη υπευθυνότητα και επιστημονική ακρίβεια.

Η διαδικασία ξεκινά με πρώτη χειρουργική αξιολόγηση, είτε δια ζώσης στο ιατρείο, είτε μέσω αναλυτικής τηλεφωνικής επικοινωνίας. Σε αρκετές περιπτώσεις, ζητείται αποστολή των ιατρικών εξετάσεων μέσω email, για μια αρχική αποτίμηση.

Για τη σωστή προεγχειρητική προετοιμασία ενός πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου, είναι σημαντικά τα εξής βήματα:

• ΩΡΛ έλεγχος κινητικότητας φωνητικών χορδών, ιδανικά από εξειδικευμένο φωνίατρο, σε συνεργασία με το ιατρείο μας
• λεπτομερής υπερηχογραφική χαρτογράφηση των τραχηλικών λεμφαδένων, από εξειδικευμένο ακτινολόγο
• έγκαιρη συνεννόηση με τη Γραμματεία, ώστε να προγραμματιστεί η επέμβαση και να διατεθεί ο απαιτούμενος χειρουργικός χρόνος, καθώς πρόκειται για πολύωρη και απαιτητική διαδικασία

Η σωστή προετοιμασία, η εξειδικευμένη ομάδα και η προσωπική φροντίδα για κάθε ασθενή αποτελούν τη βάση για μια ασφαλή και αποτελεσματική χειρουργική προσέγγιση.

Ο Δρ. Ευάγγελος Καρβούνης MD, PhD, FACS, είναι βραβευμένος ενδοκρινολόγος χειρουργός, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής Αθηνών και Fellow του American College of Surgeons και σήμερα εργάζεται ως Διευθυντής Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων στην Ευρωκλινική Αθηνών. Ο έμπειρος χειρουργός βρίσκεται στη διάθεσή σας για να σας λύσει κάθε απορία σχετικά με τον λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου. Επικοινωνήστε σήμερα με τον γιατρό, είτε τηλεφωνικά είτε συμπληρώνοντας τη φόρμα επικοινωνίας, και προγραμματίστε την επίσκεψή σας για σωστή διάγνωση και εξατομικευμένη θεραπεία.