joomla templates

ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ

Τι είναι οι παραθυρεοειδείς αδένες και ποια η λειτουργία τους

Πόσο σημαντική είναι η λειτουργία τους

Ποια είναι η συνήθης πάθηση των παραθυρεοειδών αδένων και ποια είναι τα συμπτώματα

Πώς διαγιγνώσκεται σε κάποιον ότι έχει υπερπαραθυρεοειδισμό

Υπάρχει πιθανότητα η βιοψία να δείξει καρκίνο παραθυρεοειδούς

Γιατί πρέπει να χειρουργηθώ εφόσον δε νιώθω έντονα συμπτώματα

Πότε χρονικά πρέπει να χειρουργηθώ. Είναι κάτι που επείγει

Είναι δυνατό φαρμακευτικά να αντιμετωπισθεί ο υπερπαραθυρεοειδισμός

Τι ακριβώς πραγματοποιούμε κατά την επέμβαση

Μπορεί να συνδυασθεί με αφαίρεση ΚΑΙ θυρεοειδούς

Πόσο δύσκολη είναι η επέμβαση παραθυρεοειδούς

Πόσο διαρκεί η επέμβαση

Τι είδους αναισθησία απαιτείται

Ποιος είναι ο ειδικός για αυτή την επέμβαση-Υπάρχει ειδικός χειρουργός για τους παραθυρεοειδείς αδένες

Υπάρχουν νέες τεχνικές για την εγχείρηση των παραθυρεοειδών αδένων

Τι είναι η μέθοδος διεγχειρητικής μέτρησης παραθορμόνης (intraoperative PTH)

Πόσο χρόνο πρέπει να νοσηλευθώ για μια παραθυρεοειδεκτομή

Πότε και πώς θα σιτισθώ μετά την επέμβαση

Μπορώ να μιλάω μετά την επέμβαση

Θα χρειασθεί μετάγγιση αίματος

Θα έχω σωληνάκι μετά το χειρουργείο

Ποιες οι επιπλοκές ενός χειρουργείου παραθυρεοειδών

Θα λαμβάνω μόνιμα φάρμακα μετά την επέμβαση

Πονάει μετά την επέμβαση

Θα φαίνεται σημάδι στο λαιμό μου

Πότε θα επιστρέψω στη δουλειά μου

Μπορεί να εμφανισθεί πάλι το πρόβλημα μετά την επέμβαση

Θα αλλάξει η ζωή μου μετά το χειρουργείο

Ποια η διαδικασία για μία επέμβαση παραθυρεοειδεκτομής


Τι είναι οι παραθυρεοειδείς αδένες και ποια η λειτουργία τους

       Οι παραθυρεοειδείς αδένες είναι 4 μικροί αδένες (μεγέθους φακής) που εντοπίζονται στο πίσω μέρος του λαιμού, πίσω από το θυρεοειδή αδένα.

       Η λειτουργία τους –μέσω της παραγωγής μίας ορμόνης που λέγεται παραθορμόνη (ΡΤΗ)- συνίσταται στη ρύθμιση της ισορροπίας του ασβεστίου στον οργανισμό μας.

       Διευκρινίζεται ότι, απλά, είναι ανατομικά γείτονες με το θυρεοειδή αδένα, ενώ η λειτουργία τους είναι εντελώς διαφορετική και ανεξάρτητη από αυτή του θυρεοειδούς.


Πόσο σημαντική είναι η λειτουργία τους

       Η ισορροπία του ασβεστίου έχει τεράστια σημασία για τον οργανισμό. Το πολύτιμο αυτό στοιχείο (Calcium), είναι θεμελιώδες στοιχείο για τη λειτουργία του νευρικού μας συστήματος (τα εγκεφαλικά κύτταρα επικοινωνούν μεταξύ τους χάρη στο ασβέστιο), για τη λειτουργία του μυικού μας συστήματος (η σύσπαση/κίνηση των μυών γίνεται χάρη σε αυτό) και για την ισχύ και αντοχή του σκελετού μας.


Ποια είναι η συνήθης πάθηση των παραθυρεοειδών αδένων και ποια είναι τα συμπτώματα

       Υπερπαραθυρεοειδισμός ονομάζεται η συχνότερη πάθηση, κατά την οποία υπερπαράγεται ανεξέλεγκτα παραθορμόνη και το ασβέστιο αυξάνεται επικίνδυνα στο αίμα. Συνήθως (περίπου 90%), ο 1 από τους 4 παραθυρεοειδείς αδένες αποκτά έναν όγκο (αδένωμα παραθυρεοειδούς), ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις μπορεί να πάσχουν 2 από τους 4, ή και οι 4 παραθυρεοειδείς αδένες (υπερπλασία).

       Τα συμπτώματα είναι διαρκής αίσθηση κόπωσης, αδυναμία, καταβολή, πονοκέφαλοι, διαταραχές ύπνου, κατάθλιψη, διαταραχή συγκέντρωσης, διαταραχές μνήμης, τριχόπτωση, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

       Τα υψηλά επίπεδα ασβεστίου/παραθορμόνης στο αίμα προκαλούν αυξημένη χοληστερόλη αίματος, αυξάνουν τον κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή αρρυθμία, υπέρταση. Προκαλούν λιθίαση των νεφρών και οστεοπόρωση που συχνά οδηγεί σε κατάγματα σκελετού.

       Επίσης, το υψηλό επίπεδο ασβεστίου αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μαστού, παχέος εντέρου, νεφρού και προστάτη.

      Αξιοσημείωτο είναι ότι ένα ποσοστό ασθενών με υπερπαραθυρεοειδισμό δε νιώθει εμφανή συμπτώματα κι έχει σιγά-σιγά επηρεασθεί αρνητικά η ποιότητα ζωής του, χωρίς να μπορεί να εξηγήσει τι ευθύνεται και νιώθει γενικά άσχημα. Το εντυπωσιακό με αυτή την κατηγορία ασθενών, είναι η άμεση κι θεαματική βελτίωση της καθημερινότητας τους και της διάθεσής τους, μετά την αφαίρεση του πάσχοντος παραθυρεοειδούς αδένα.


Πώς διαγιγνώσκεται σε κάποιον ότι έχει υπερπαραθυρεοειδισμό

        Πρόκειται για μία διάγνωση η οποία μέχρι πρόσφατα, συχνά διέλαθε της προσοχής του οικογενειακού ιατρού. Στις μέρες μας οι Ιατροί Ενδοκρινολόγοι, με αυξημένο δείκτη κλινικής υποψίας, θέτουν σχετικά έγκαιρα τη διάγνωση και συστήνουν τη χειρουργική της αντιμετώπιση.

        Ήπια, πολλές φορές συμπτώματα, με συνοδό αυξημένες ή οριακές τιμές ασβεστίου και παραθορμόνης στο αίμα, συνθέτουν τα πρώτα στοιχεία για τη διαγνωστική προσέγγιση της νόσου.


Υπάρχει πιθανότητα η βιοψία να δείξει καρκίνο παραθυρεοειδούς

        Σπάνια υπάρχει καρκίνος παραθυρεοειδούς, ωστόσο η υπερασβεστιαιμία (εάν δεν απομακρυνθεί ο πάσχον παραθυρεοειδής) είναι παράγοντας που ενοχοποιείται για την ανάπτυξη καρκίνου άλλων οργάνων.


Γιατί πρέπει να χειρουργηθώ εφόσον δε νιώθω έντονα συμπτώματα

        Η παραμονή υψηλών επιπέδων ασβεστίου/παραθορμόνης στον οργανισμό ομοιάζει με μία «βραδυφλεγή βόμβα». Η ηπιότητα ίσως κάποιων συμπτωμάτων, δεν εμποδίζει διόλου την εξέλιξη της πάθησης με καταστροφικές συνέπειες σε καρδιά, εγκέφαλο, νεφρούς και σκελετό.


Πότε χρονικά πρέπει να χειρουργηθώ. Είναι κάτι που επείγει

        Η όσο γίνεται πιο έγκαιρη λύση του προβλήματος, απαλλάσσει τον οργανισμό από μία διαταραχή που συμβαίνει σε εκατομμύρια κύτταρά του, βλάπτοντας ζωτικές λειτουργίες του, κάποιες φορές με μη αναστρέψιμο τρόπο.


Είναι δυνατό φαρμακευτικά να αντιμετωπισθεί ο υπερπαραθυρεοειδισμός

        Στην εποχή μας υπάρχουν φαρμακευτικά σκευάσματα που επιφέρουν μία πρόσκαιρη μείωση των επιπέδων ασβεστίου (χωρίς να είναι άμοιρα παρενεργειών) και  συστήνονται πολλές φορές από τους Ιατρούς Ενδοκρινολόγους, μέχρι ο ασθενής να υποβληθεί στο χειρουργείο. Η οριστική λύση του προβλήματος είναι η απομάκρυνση του πάσχοντος παραθυρεοειδούς αδένα.  

 

Τι ακριβώς πραγματοποιούμε κατά την επέμβαση

        Αναζητάται και αφαιρείται από το Χειρουργό το πάσχον παραθυρεοειδές και συνήθως αναζητώνται και διαφυλάσσονται τα υπόλοιπα, φυσιολογικής μορφολογίας, παραθυρεοειδή σωμάτια. Αποστέλλεται κατά τη διάρκεια του χειρουργείου ταχεία βιοψία, η οποία επιβεβαιώνει ιστολογικά την επιτυχία της επέμβασης.

  

Μπορεί να συνδυασθεί με αφαίρεση ΚΑΙ θυρεοειδούς

       Ασφαλώς, μπορεί να πραγματοποιηθεί ταυτόχρονα σε μία επέμβαση θυρεοειδεκτομή και παραθυρεοειδεκτομή, εφόσον πάσχουν και τα δύο αυτά όργανα, που τυχαίνει να γειτονεύουν ανατομικά.


Πόσο δύσκολη είναι η επέμβαση παραθυρεοειδούς

       Πρόκειται για μία ιδιαίτερα ″λεπτή″ χειρουργική επέμβαση, η οποία σχεδόν επιβάλλεται να πραγματοποιηθεί από εξειδικευμένο Χειρουργό. Η κύρια δυσκολία αυτού του τύπου επέμβασης είναι πρωτίστως η ανεύρεση του πάσχοντος αδένα. Ο ιατρός αναζητά ένα ογκίδιο μεγέθους  φακής, το οποίο ομοιάζει εξαιρετικά με το γειτονικό κυτταρολιπώδη ιστό και τους γύρω λεμφαδένες. Και αυτός είναι ο σημαντικότερος λόγος για τον οποίο ο Χειρουργός πρέπει να έχει εργασθεί σε Τριτοβάθμια Κέντρα Ενδοκρινικής Χειρουργικής, ώστε να έχει συλλέξει ‘συμπυκνωμένη’ εμπειρία, από μεγάλο αριθμό επεμβάσεων αυτού του τύπου. Επίσης, η ανατομική θέση του πάσχοντος παραθυρεοειδούς, σε σχέση με τα λαρυγγικά νεύρα (φωνητικές χορδές), τον οισοφάγο, την καρωτίδα, καθιστούν την ανωτέρω επέμβαση άκρως απαιτητική.

      Ο κύριος Καρβούνης αξιοποιώντας την πλούσια εμπειρία που αποκόμισε στην παραθυρεοειδική χειρουργική στο εξωτερικό, είχε την επιστημονική ικανοποίηση να πραγματοποιήσει με απόλυτη επιτυχία στην Ελλάδα επανεγχειρήσεις σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί αλλού, σε μία ή και δύο αρχικές ανεπιτυχείς επεμβάσεις, κατά τις οποίες δεν είχε δυστυχώς εντοπισθεί και αφαιρεθεί το πάσχον παραθυρεοειδές.


Πόσο διαρκεί η επέμβαση

      Συνήθως διαρκεί λιγότερο της μίας ώρας. Ωστόσο, εάν η διαδικασία αναζήτησης του αδένα που πάσχει το απαιτήσει, η διάρκεια χειρουργείου επεκτείνεται αναλόγως.


Τι είδους αναισθησία απαιτείται

      Γενική αναισθησία, συνήθως. Επίσης, με βάση κάποια κριτήρια, μπορεί να πραγματοποιηθεί και με τοπική αναισθησία σε συνδυασμό με μέθη.

      Ο κύριος Καρβούνης, στα πλαίσια της μικροεπεμβατικής χειρουργικής που εφαρμόζει, έλαβε διάκριση για την κλινική εργασία του με τίτλο “Minimally invasive parathyroidectomy under local anaesthesia” E.Karvounis and J.Lynn, σε Διεθνές Χειρουργικό Forum το 2002.

 

Ποιος είναι ο ειδικός για αυτή την επέμβαση-Υπάρχει ειδικός χειρουργός για τους παραθυρεοειδείς αδένες

      Ειδικός είναι ο Χειρουργός Ενδοκρινών αδένων και –μεταξύ αυτών- εκείνος που έχει εστιάσει επιστημονικά στην ενδοκρινική χειρουργική του τραχήλου, δηλαδή των ενδοκρινών αδένων της περιοχής του λαιμού και όχι της κοιλιακής χώρας.


Υπάρχουν νέες τεχνικές για την εγχείρηση των παραθυρεοειδών αδένων

      Η εγχείρηση παραθυρεοειδών αδένων πραγματοποιείται σήμερα, γύρω μας, με ποικίλους τρόπους. Συναντά κανείς, δυστυχώς συχνά, την παραδοσιακή χειρουργική τεχνική με τις μεγάλες τομές, τα σωληνάκια, την μακρά ανάρρωση.

      Ο Χειρουργός κύριος Καρβούνης εφαρμόζει την επέμβαση υποβοηθούμενη με βιντεοκάμερα (video-assisted parathyroidectomy) καθώς και την ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή (minimal invasive surgery). Πρόκειται για σύγχρονη και πρωτοποριακή τεχνική που εφαρμόζεται με απόλυτη επιτυχία διεθνώς μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα ενδοκρινικής χειρουργικής.

     Αντί για το παραδοσιακό νυστέρι και ψαλίδι, η διατομή, η αποκόλληση του πάσχοντος παραθυρεοειδούς αδένα και ταυτόχρονα η αιμόσταση, γίνονται με ραδιοσυχνότητες (radiofrequency) και υπερηχητικές ακτίνες (Ultracision). Πρόκειται για ειδικά, μοντέρνα χειρουργικά εργαλεία που παρέχουν μέγιστη ακρίβεια και αποτελεσματικότητα, μη προκαλώντας κάκωση των ιστών και κατ΄ επέκταση μετεγχειρητικό άλγος για τον ασθενή, όπως συμβαίνει με την παραδοσιακή χειρουργική.

Επίσης, η διασφάλιση της ομιλίας του ασθενούς επιτυγχάνεται με τη χρήση νευροδιεγέρτη (neuromonitoring). Είναι η πλέον επαναστατική και εντυπωσιακά χρήσιμη τεχνική, που προειδοποιεί το Χειρουργό και προστατεύει με υψηλό βαθμό ασφάλειας τον ασθενή από προβλήματα με τις φωνητικές χορδές. Δεύτερη επιβεβαίωση της ακεραιότητας φωνητικών χορδών επιτυγχάνεται με βιντεοσκοπικό monitoring (Video-laryngoscopy) κατά την αφύπνιση του ασθενούς.

    Επιπροσθέτως, η μέθοδος διεγχειρητικής μέτρησης παραθορμόνης (intraoperative PTH) αποτελεί (για εκείνους τους Χειρουργούς που τη γνωρίζουν και σε εκείνες τις Κλινικές που τεχνολογικά δύνανται να την υποστηρίξουν) σημαντικότατο εργαλείο για την απόλυτα επιτυχή μικροεπεμβατική παραθυρεοειδεκτομή.


Τι είναι η μέθοδος διεγχειρητικής μέτρησης παραθορμόνης (intraoperative PTH)

         Πρόκειται για μία μοντέρνα τεχνική ελέγχου και επιβεβαίωσης της επιτυχίας μίας επέμβασης παραθυρεοειδεκτομής, την ίδια την ώρα της επέμβασης. Εφαρμόζοντας ένα επιστημονικό πρωτόκολλο, δίδονται στο Χειρουργό οι πληροφορίες που απαιτούνται για την ολοκλήρωση μίας εγχείρησης, γνωρίζοντας, πριν καν ξυπνήσει ο ασθενής, την απόλυτη επιτυχία της.

         Ο Χειρουργός κ.Καρβούνης έχει την ιδιαίτερη χαρά και τιμή να είναι ο πρώτος Έλληνας Χειρουργός, που δημοσίευσε στο επίσημο επιστημονικό περιοδικό της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας, μία πρωτοπόρο επιστημονική μελέτη του, βασισμένη σε μεγάλη σειρά επεμβάσεων με τη μέθοδο iPTH, στο Λονδίνο.


Πόσο χρόνο πρέπει να νοσηλευθώ για μια παραθυρεοειδεκτομή

         24 ώρες ή λιγότερο. Ο ασθενής έρχεται από το σπίτι του το πρωί στην Κλινική, γίνεται η επέμβαση, το μεσημέρι ήδη αφαιρείται ο ορρός. Άμεσα μετά το χειρουργείο ομιλεί, κινητοποιείται και σιτίζεται ελεύθερα σε λίγη ώρα. Μη έχοντας ορρό ή άλλο σωληνάκι, κινείται ελεύθερα και εξέρχεται την ίδια ή την επόμενη ημέρα.

         Σε λίγες περιπτώσεις, ενδέχεται, λόγω της απομάκρυνσης του πάσχοντος υπερλειτουργούντος αδένα, η μετεγχειρητική πτώση των επιπέδων ασβεστίου του ασθενούς να είναι θεαματική. Αυτό, εάν συμβεί, επιβεβαιώνει με εντυπωσιακό τρόπο την επιτυχία του χειρουργείου, ωστόσο μας υποχρεώνει να νοσηλεύσουμε και ένα δεύτερο βράδυ τον ασθενή, προκειμένου να σταθεροποιηθούν τα επίπεδα ασβεστίου.


Πότε και πώς θα σιτισθώ μετά την επέμβαση

    Ο ασθενής αρχίζει να σιτίζεται περί τις 2 ώρες μετά το χειρουργείο. Η δίαιτα είναι ελεύθερη.


Μπορώ να μιλάω μετά την επέμβαση

    Ασφαλώς. Αμέσως μετά το τέλος της επέμβασης ο ασθενής ομιλεί κανονικά


Θα χρειασθεί μετάγγιση αίματος

    Όχι, δε χρειάζεται αίμα, δε ζητούνται αιμοδότες.   


Θα έχω σωληνάκι μετά το χειρουργείο

    Όχι, με τη συγκεκριμένη χειρουργική τεχνική, στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, δεν τοποθετούμε σωλήνα παροχέτευσης. 

 

Ποιες οι επιπλοκές ενός χειρουργείου παραθυρεοειδών

        Ανάλογα και με την εντόπιση του πάσχοντος αδένα και την ανατομία του ασθενούς, υπάρχει διαφορετικός βαθμός δυσκολίας της ανωτέρω επέμβασης. Βασικός στόχος είναι αρχικά η εντόπιση της βλάβης και ακολούθως η απομάκρυνσή της με ασφάλεια, ώστε να μην υπάρχει αιμορραγία ή τραυματισμός των παρακείμενων οργάνων και ανατομικών δομών. Η πραγματοποίηση της επέμβασης από έμπειρα χέρια εξειδικευμένου Χειρουργού και η χρησιμοποίηση πλέον σύγχρονου τεχνολογικού εξοπλισμού, αυξάνει κατακόρυφα τη δυνατότητα εντοπισμού της βλάβης και ελαχιστοποιεί οποιαδήποτε πιθανότητα διαταραχής στην ομιλία.  

 

Θα λαμβάνω μόνιμα φάρμακα μετά την επέμβαση

    Όχι. Στόχος της επέμβασης είναι ο οργανισμός μετεγχειρητικά να διατηρεί από μόνος του φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου.

Πονάει μετά την επέμβαση

    Όχι, με τη συγκεκριμένη χειρουργική τεχνική, δεν πονάει. Άλλωστε δεν συνταγογραφούμε καν παυσίπονα κατά το εξιτήριο του ασθενούς.


Θα φαίνεται σημάδι στο λαιμό μου

    Εφαρμόζεται πλαστική αποκατάσταση στο τέλος του χειρουργείου. Δεν υπάρχουν ράμματα. Δεν αφαιρείται κάτι. Η εντυπωσιακά μικρή τομή πραγματοποιείται επί της φυσικής δερματικής πτυχής (εκεί που από μόνο του πτυχώνεται το δέρμα) με αποτέλεσμα άριστο αισθητικό αποτέλεσμα. Ο κύριος Καρβούνης έχει αναπτύξει ιδιαίτερα αυτή την τεχνική, ενώ συστήνει μετεγχειρητικά ειδικά καλλυντικά σκευάσματα, που επιταχύνουν την ανάπλαση των κυττάρων και χαρίζουν όμορφο και χωρίς ουλές δέρμα.

    Συχνή είναι η διήγηση ασθενών μας, που λίγες μόλις ημέρες μετά το χειρουργείο, δέχονται την ερώτηση από ανυποψίαστους φίλους τους  «Που γρατσουνίσθηκες», αντί του «που χειρουργήθηκες», λόγω αρχικά της μικροσκοπικής, ανεπαίσθητης ουλής!    Εβδομάδες ή μήνες δε μετά το χειρουργείο, χρειάζεται συχνά να επιμείνει πολύ ο ασθενής μας ότι όντως χειρουργήθηκε, ώστε να πείσει το συνομιλητή του που δε βλέπει καμία ουλή.


Πότε θα επιστρέψω στη δουλειά μου

    Όποτε εσείς το θελήσετε. Η ανάρρωση είναι ταχύτατη και δεν υπάρχει πόνος. Τα φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου είναι ο καθοριστικός παράγοντας για το εξιτήριο. Πολλοί εκ των ασθενών μας επιστρέφουν στη δουλειά τους την επομένη του εξιτηρίου. Άλλοι επιθυμούν αναρρωτική άδεια. Στην τελευταία περίπτωση, ο ιατρός σε συνεννόηση με τον ασθενή, καθορίζουν από κοινού την επιθυμητή διάρκεια της άδειας.


Μπορεί να εμφανισθεί πάλι το πρόβλημα μετά την επέμβαση

    Όχι. Η επέμβαση παραθυρεοειδεκτομής στοχεύει στο να απομακρυνθεί ολόκληρος ο πάσχον παραθυρεοειδής ιστός. Συνεπώς δεν επανεμφανίζεται.


Θα αλλάξει η ζωή μου μετά το χειρουργείο

    Είναι εντυπωσιακές οι περιγραφές ασθενών, που αναφέρουν ότι μετά το χειρουργείο ‘ξαναγεννήθηκαν’. Ένα ακαθόριστο αίσθημα κόπωσης και μία αδιευκρίνιστη κατάπτωση της διάθεσης του πάσχοντος ασθενούς, μετά το χειρουργείο εξαφανίζονται. Ο ασθενής νιώθει συχνά μία εντυπωσιακή αλλαγή στην καθημερινότητά του, στη διάθεση και δραστηριότητά του.


Ποια η διαδικασία για μία επέμβαση παραθυρεοειδεκτομής

Η διαδικασία έχει εξαιρετικά απλοποιηθεί, ώστε να μην υπάρχει η παραμικρή ταλαιπωρία για τον ασθενή. Είναι για όλους τους συνεργάτες μας μία διαδικασία ρουτίνας, η οποία σε φιλικό περιβάλλον έχει στόχο την επιστημονικά άρτια και υπεύθυνη προσέγγιση του κάθε ασθενούς ως ξεχωριστή περίπτωση.

Πραγματοποιείται μία αρχική χειρουργική εκτίμηση, στο χώρο του Ιατρείου ή αναλυτική τηλεφωνική επικοινωνία με τον Ιατρό κι έλεγχος των απεσταλμένων εξετάσεων με τηλεομοιότυπο (Fax) ή ηλεκτρονικό ταχυδρομείο (Email). Έπεται η επέμβαση με νοσηλεία συνήθως λιγότερη των 24 ωρών και ακολουθεί προαιρετικά, μετά μία εβδομάδα, μία μετεγχειρητική επανεκτίμηση στο χώρο του Ιατρείου ή της Κλινικής.